Reporte de Semoviente


Empresa:
Fecha: (dd/mm/aaaa)
Autobus No.:
Region:
Número de Reporte de Caseta:
Entidad Federativa:
Tramo:
Lugar:
Kilómetro:
Gravedad: Monto a considerar:  1 = Hasta $5,000    2 = De $5,001 a $50,000   3 = De $50,001 en adelante
Monto Real:
No. Lesionados:
Observaciones: